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Abrechnungsmodalitäten

Gesetzlich Versicherte: hier erfolgt die Kostenübernahme seitens der Krankenkasse für psychotherapeutische Leistungen in Ausnahmefällen  nach gesonderter Antragsstellung im Kostenerstattungsverfahren.

 

Das Kostenerstattungsverfahren

- grundlegende Informationen und Voraussetzungen -

Leider gibt es in vielen Regionen Deutschlands lange Wartezeiten bei Psychotherapeuten. Die gesetzlichen Krankenkassen sind jedoch verpflichtet, die Versorgung der Versicherten sicherzustellen.
Wenn Sie somit vor Ort keinen zeitnahen Therapieplatz bei einem kassenärztlich zugelassenen Psychotherapeuten bekommen können, haben Sie daher die Möglichkeit, bei Ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme bei einem nicht kassenzugelassenen Psychotherapeuten mit Approbation zur Ausübung der heilkundlichen Psychotherapie zu beantragen. Der § 13 (3) des Sozialgesetzbuches gibt diesbezüglich folgende Regelung vor: „Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen, oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.“

Für diese Form der Kostenübernahme ist es wichtig, Ihrer Krankenkasse zu belegen, dass kein Vertragsbehandler in der Umgebung Ihres Wohnortes Kapazitäten frei hat, bzw. die Wartezeit unzumutbar lang ist, d.h. länger als drei Monate beträgt. In welcher Form dies geschehen kann, teile ich Ihnen selbstverständlich mit, wenn Sie mich telefonisch kontaktieren.

Der Gesetzgeber hat - was die zumutbare Wartezeit für Psychotherapiepatienten und die Anzahl der erfolglosen Anbahnungsversuche einer Psychotherapie angeht - eine Schranke zugunsten der Patienten eingebaut (§13 Abs. 3 SGB V), die 1997 höchstrichterlich vom Bundessozialgericht bestätigt und ausgeführt worden ist (BSG Az 6RKa 15/97). Eine notwendige Heilbehandlung muss demnach innerhalb einer angemessenen Zeit erfolgen, wobei Sie sich die Notwendigkeit einer zeitnahen psychotherapeutischen Behandlung durch einen behandelnden Arzt bescheinigen lassen sollten (siehe unten). Die zumutbare Wartezeit wird mit wenigen Wochen bzw. bis zu drei Monaten im Einzelfall für einen Erwachsenen angegeben. Bei mehr als drei erfolglosen Anbahnungsversuchen einer Psychotherapie innerhalb dieser angemessenen Frist, die es schriftlich zu dokumentieren gilt, haben Sie Anspruch auf Kostenerstattung einer außervertraglichen Psychotherapie bei einem Privatbehandler. Voraussetzung ist, dass dieser im Facharztregister der Kassenärztlichen Vereinigung als fachkundiger (ärztlicher oder psychologischer) Psychotherapeut ausgewiesen ist und die Therapie in einem der anerkannten Richtlinienverfahren (Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Analytische Psychotherapie oder Verhaltenstherapie) ausführen kann.

Dies ist bei mir der Fall, da ich die Approbation als Psychologischer Psychotherapeut im Richtlinienverfahren Verhaltenstherapie besitze und entsprechend im Arztregister der KVWL eingetragen bin.

Für die Beantragung der Therapie im Kostenerstattungsverfahren ist es somit erforderlich - neben dem üblichen ärztlichen Konsiliarbericht, den ich Ihnen im Anschluss an die Diagnostiksitzung mitgebe - eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung (s.o.) bezüglich einer zeitnahen Psychotherapie zu erbringen. Diese kann Ihr behandelnder Hausarzt, besser noch ein Nervenarzt ausstellen. Auch hierfür erhalten Sie von mir ein entsprechendes Anschreiben an den Arzt. Außerdem gilt es, eine Liste der bisher Ihrerseits kontaktierten, kassenärztlich zugelassenen Therapeuten (mindestens vier Behandler), die eine Wartezeit von mehr als drei Monaten aufweisen, bei der Krankenkasse einzureichen. Auch hierbei bekommen Sie von mir Unterstützung.

Noch genauere Informationen gebe ich Ihnen selbstverständlich, falls ein Kostenerstattungsverfahren für Sie in Frage kommt, d.h. wenn Sie - als gesetzlich Versicherter - eine Psychotherapie bei mir anfragen.

Quelle der Information: Psychotherapeutenjournal 2/2004, S. 194 - 195.

Mehr Informationen zur Kostenerstattung bei gesetzlich Versicherten:

 
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